护理文书存在问题及整改措施大全【通用7篇】

护理质控存在问题整改措施 篇一

护理工作整改措施

2011年3月，市护理质控中心对我院进行了护理质量检查。提出存在问题如下：

1、 护士长质控材料未按PDCA模式进行；

2、 责护掌握病情缺乏饮食指导；

3、 护理记录缺少动态连续性；

4、 抢救车药品登记不规范。 原因分析：

1、部分科室住院患者多，工作量大，护士长忙于日常事务，疏于管理，在主观上护士长没有认识到管理的重要性，管理意识差，管理能力欠缺。

2、护理人员对护士理论知识学习、提高的重要性认识不够，护理人员不能将所学的理论知识很好的应用于临床及继续巩固。对护理记录的书写没有足够重视。

3、以病人为中心的护理理念只停留在表面，没有深入落实。部分护士工作只完成基本治疗护理，没有为病人做耐心细致的健康指导。

整改措施：

1、在护士长例会上反馈检查结果，将明显存在问题以书面反馈单形式详细反馈给科护士长，科室制定具体整改措施上交护理部。

2、护理部加强对整改措施落实效果的监督。

3、加强护理管理，提高护士长管理水平

1）举办一期院内护士长管理学习班，主要是护理质量控制，更新管理理念、管理技巧及护理服务中人文精神的培养，当今社会人群对护理的服务需求，新的一年护理工作展望以及护士长感情沟通交流等。

2）继续实行护理质量二级管理体系，尤其是需开发提高护士长发现问题，解决问题的能力，同时又要发挥科室质控小组的质管作用，明确各自的质控点，增强全员参与质量管理的意识，提高护理质量。指导护士长从实际出发，提高工作质量及工作效率。

4、进一步规范护理文书书写，从细节上抓起，加强对每份护理文书采取质控员—护士长—护理部终末质控的三级考评制度，定期进行护理记录缺陷分析与改进，增加出院病历的缺陷扣分权重，强调不合格的护理文书不归档。年终进行护理文书评比。

5、 更新专业理论知识，提高专科护理技术水平。随着护理水平与医疗技术发展不平衡的现状，各科室护士长组织学习专科知识。护理部组织护理查房及护理会诊讨论等形式更新知识和技能。同时，加强责护的责任心，增加护士对病情的了解和掌握。

以上是我们对这次检查发现的问题制定的整改措施，其他方面我们还要认真的自查，及时纠正不规范行为，不断提高护理质量，达到三级医院规定的标准。

沈阳市人民医院

护理部 2008、12、1

手术室护理文书书写 篇二

手术室护理文书书写

一。护理文书概念及意义：

1．概念:指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。包括护理记录单、体温单、手术室护理记录单、临时医嘱单、病室护理交班报告。 2．意义

（1）护理文书是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。

（2）护理文书是医疗文书的重要组成部分，是护理临床实践的原始记录文件，是具有价值的科学资料。

（3）护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 （4）护理文书是护理质量的重要内容。 （5）护理文书是教学、科研的重要资料。

二．手术安全有关的手术专科护理文书

手术室护理文书包括：手术安全核查单、手术风险评估单、手术护理记录单、手术病人转运交接单等。 1.手术安全核查单

手术安全核查是由手术者、麻醉师、巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始手术开始前、病人离室前，对手术患者身份及手术部位等信息进行术前最后确认和核对。 示例

（1）麻醉实施前核查：“三确”病人资料，确定知情同意书签署，检查麻醉设备，建立静脉通道，查看既往用药史以及术前备血情况。 （2）手术开始手术开始前核查：“三确”病人资料，手术、麻醉风险预警。 （3）离室前核查； “三确”病人资料，手术用药、输血核查，用物清点核查，标本处理（标本离体30分钟以内用甲醛浸泡），皮肤是否完整，各种管路以及患者去向。

2、手术风险评估单

是手术医生对手术切口清洁程度，麻醉医生对麻醉分级，手术室护士对手术持续时间在手术前进行的评估，表格填写必须在术前完成。

（1）此表由术者、麻醉医生在术前一天核对完成评估（急诊手术在术前完成评估）并签字，由巡回护士在准备切皮肤前参与评估并签字。 （2）“随访”视切口愈合与感染情况在患者出院前由术者勾选。 3. 手术护理记录单

手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用手术器械、敷料的记录，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况，所用各种器械和敷料的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。 示例

（1）记录内容真实及准确，记录逐项填写，不得提前记录（尤其是物品清点记录）。

（2）书中填塞物要记录完整、准确、有手术医师签名。

（3）手术物品清单有巡回护士填写正确无误，手术结束与巡回护士共同确认并签名（不得代签）。

（4）用斜线“／”将记录单空项填满，避免改动。

（5）发生断针等意外情况，术者拒绝查找或找不到，行床旁x线拍片，证体腔无异物，在患者离室前，巡回护士在特殊情况记录栏内注明事情经过，由术者签字并备案。

4、 手术病人转运交接单

是手术室护士和病房护士对病人在术前术后交接时填写的单子。包括对病人的术前准备情况，生命体征情况，皮肤情况，术前用药情况的交接，术后对病人生命体征情况，手术切口情况，各种管路情况，皮肤情况的交接，必须逐条进行交接。

三．书写的要求：

1、客观、真实、准确、及时、完整； 2.简明扼要、清晰动态、不重复记录；

护理措施得当全面、承上启下、反映专科特点、体现护理行为、前后内部 不矛盾，有效果评价；

3、使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可以使用外文；

4、书写时间强调实时性，即随时做随时记，并由相应护士及时签全名，进修 护士、实习护士、试用期的护士书写的护理记录 应有注册护士审阅并签名 （分子式签名）；

5、因抢救而未及时书写护理记录时，应在抢救后6小时内及时据实补记； 6.明确权限和职责，谁执行、谁签名、谁负责。

四．修改要求

1．不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，出现错字应用

2‘双线划在错字上，护士本人写错3个字以上要求重抄。

3．修改时要保持原记录清楚可辩。每页修改3处以上须重抄，重抄时 应是原记录者重抄并签名。

护理文书书写存在问题 篇三

护理文书书写存在问题、原因分析

及整改措施

【关键词】护理 文书书写 存在问题 原因分析 整改措施 护理文书是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和， 是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分。1护理文书书写的基本原则

（1）符合《医疗事故处理条例》及其配套文件要求。

（2）符合临床基本诊疗护理常规和规范。

（3）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。

（4）有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料。

（5）融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术发展水平。

（6）规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生。

2护理文书书写的意义［1，2］

2.1评估病人护士可得到病人病情变化、治疗护理及反应的第一手资料。从记录中得到的信息有助于护理人员确定病人存在的问题和制订有针对性的护理措施，也是医师了解病情进展、明确诊断、制定和调整治疗方案的重要参考依据。

2.2调查研究完整的护理记录是护理科研的重要资料，同时也为流行病学研究、传染病管理等提供统计学方面的原始资料。

2.3教学资料一份完整的护理记录可使护生看到护理理论在实践中的具体应用，是教学的最好资料。

2.4考核依据护理文书可在一定程度上反映出一个医院的护理水平，是医院护理管理的重要信息资料，也是医院等级评审中对护理人员考核的参考资料之一。

2.5法律依据护理文书具有法律效力，是法律认可的证据。在法庭上可作为医疗纠纷、医疗事故、人身伤害、保险索赔、刑事案件等的法律依据。

3目前护理文书书写存在的问题

3.1体温单存在的问题（1）点不圆、线不直、连线错误。（2）体温单页面不整洁，刀刮、涂改较多。 （3）绘制失真或遗漏，部分护士对病人的呼吸次数根据脉搏来推算；发热病人给予物理降温后，没有绘制30min后的体温；有的病人护理记录单记录“房颤”，但住院很好长时间没有一次绌脉的绘制。（4）项目填写不全、记录不准确，如：血压、过敏史、大小便、体重未及时填写、灌肠后大便情况未按要求记录。 （5）计量单位不统一尤其表现在“血压”和“小便”栏。

3.2医嘱单存在的问题（1）临时医嘱有漏签字现象，不知道医嘱是否执行。 有以下两种情况：缺药或拒绝执行

未签字；执行后漏签名。（2）执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签字，而是处理医嘱的人一签到底。 （3）临时医嘱皮试执行栏执行时间错签为皮试结果时间，而不是做皮试时间。（4）医生常规下医嘱时间习惯为8am或9am，导致处理医嘱时间不准确。（5）医嘱不准确、太笼统，护士盲目执行。如长期医嘱“吸氧”；临时医嘱“地西泮10#交病人”。

3.3护理记录单存在的问题（1）首次护理记录不详细。有的没有过敏史、既往史的记录，如高血压或糖尿病病人由于外科疾病收住入院；病人“压疮”入院，而无压疮部位、面积、分期的描述。（2）词语使用不规范。语句不通顺，书写不规范，随意缩减字，如 “言语不能”、“丁卡 ”、“硝甘”、“神 清 ”、“梦多” 等。（3）记录不客观。记录中存在主观推断如“ 血压偏高”、“体温偏高 ”等；描写“腹痛 ”却没有疼痛性质及部位的描述；写“ 呕吐 ” 但无呕吐物性质的描述，这些均不能客观反映病人的真实情况。（4）护理记录不及时、不完善，缺乏连续性，且存在回忆性记录。一般患者的护理记录不能做到有情况随时记录，或病情变化时只描述了患者的表现及处理措施，没有进行效果评价，没有采用“问题-处理-效果”三段式的方法记录。 如患者入院时“头晕”，而后再无头晕情况的描述。夜间给予肌注止痛药，无效果评价，且第二天早晨交班时才记录。（5）记录不准确、缺乏真实性。护士没有亲自去观察病人，只是想当然地参考上一班的记录进行书写；有的存在提前记录。（6）记录频次不规范。未

按频次要求记录，如急诊入院患者不能连续记录2天；手术后病人未按要求连续记录3天，而是按护理级别记录。（7）护理记录泛化，无专科特点。护理记录千篇一律，不能反映个性化病情，记录重点不突出，反映不出专科特点，缺乏有价值的东西，记录中没有体现出观察要点。 如脑出血患者没有肢体肌力的描述；眼角膜外伤却无观察视力情况的记录等等。（8）没有转换语。在一般患者护理记录单和危重患者护理记录单之间缺乏转换语，使得记录不连贯。（9）医护配合不协调，记录出现相互矛盾。医生和护士的记录出现书写时间、内容等的不一致。比如医师记录引流量为200ml，而护士记录为150ml；护士记录鼻腔无出血，而医师记录鼻腔出血。 出现两者不一致或自相矛盾时就容易对护理记录的真实性产生怀疑。（10）缺少必要的记录内容。对未执行的临时医嘱护理记录中未说明原因；对特殊用药（如化疗药、白蛋白、甘露醇等）无观察记录。

4护理文书书写存在问题的原因分析

4.1医护之间缺少沟通医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等的不一致。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。

4.2习惯代替了合法性如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置导尿，而护士凭自己的临床经验觉得下午输完

液以后拔除尿管更妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象。

4.3病情观察不严密部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，造成了医护记录不一致。

4.4护士法制观念淡薄，缺乏自我保护的意识没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。

4.5责任心不强个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，出现漏记、错记的现象。

4.6部分护理人员素质低下护士观察病人的能力以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。

5护理文书书写存在问题的改进方法与措施

5.1转变观念，增强法律意识护士一定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。

5.2医护之间多沟通医护通过沟通，使医护记录达成一致。尤其是抢救结束后，最好坐在一起共同回顾进行补记。

5.3加强专科知识培训，提高观察病情的能力

5.4加强对护理人员书写能力的培训护理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士学习，进行培训，对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取整改措施。

5.5加强检查指导、督促和考核护理部、护士长、科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导，及时发现问题，及时修改，在检查和指导的过程中，要坚持护理记录必须遵循客观事实的原则。严禁主观臆断，注意前后呼应，不能自相矛盾。

5.6做你所写，写你所做

【参考文献】李明珍。护士条例贯彻实施与护士常见疾病护理、应急预案程序及护理工作质量管理评价考核实用手册。北京：中国医科大学出版社，2008，2.李和平。病历书写规范。太原：山西科学技术出版社，2003，232-233

2013年护理发展规划存在问题及整改措施 篇四

2013年护理发展规划存在问题及整改措施

2013年我院护理工作根据5年发展规划及年初制定的工作计划，在医院领导的带领和支持下，遵循和落实“以人为本”的科学发展观，树立以病人为中心的服务理念，以医疗护理安全为主，加强患者安全管理，保障患者医疗护理安全，强调环节管理和质量责任，强化内涵建设；加强护士培训，提高各级护士技能水平；积极开展优质护理服务，不断提高护理技术水平和服务质量，为病人提供优质护理服务， 在各科室的密切配合下，圆满完成各项工作。但在执行过程中也存在一些问题，经护理部讨论分析，提出了相应整改措施，现总结如下：

一、 存在问题

1、 各科室护士长对科室管理规范，制度落实到位，但仍存在许多需要改进的地方，尤其在科室的成本管理和安全管理方面。

2、 护理队伍中低年资护理人员对急救知识及技能的掌握不够熟练。

3、 部分护士风险、安全、法律意识薄弱，存在护理安全隐患。

4、 有些护理人员对病人服务态度及入院健康教育宣传有待改进。

5、 护理文件书写不规范护士法律意识淡薄，对自身保护意识不强，不够重视护理文件书写的质量。

6、 医护人员对医院感染控制不足，无菌医疗用品使用后有意丢弃和生活垃圾混装现象。

二、 原因分析 1 2 部分护理人员对核心制度，应急预案内容掌握不熟悉。

年轻护士由于工作时间短、经验少、应急能力差等各方面因素的影响，导致在临床上遇到应急事件及各种抢救时出现慌张、手忙脚乱，不能很好地配合医生进行救治工作。 法律意识淡薄，自我保护意识缺乏护士只重视解决患者的健康问题而忽视潜在的安全问题，日常工作中忙于护理行为而疏于解释宣教告知工作，随着人们的健康意识和维权意识日益增强，对护理工作要求越来越高。然而护士的法律意识普遍比较薄弱，缺乏危机意识，对工作中存在的危机、风险意识不充分、不全面，容易导致护理风险的发生。 部分护理人员对病人的关心不是很主动，对新入病的入院宣教只是简单一字而过，对病情掌握不够祥细，护理措施不全面。 未按时巡视病人。 护理人员往往存在记录不及时或超前记录，书写不规范，有涂、刮、粘等现象，用药记录时间与医生开具医嘱时间不相符，护理病情记录与医生病程记录不相一致等情况都存在较大风险。 护理人员对医院感染认识不够：①不能认识到医院感染与自己有 关，是护理质量组成部分，对患者每完成一项护理操作程序都必须要有预防医院感染的意识。 ②医院感染链存在，有科室，病人较多，加上陪护人员多，病房空间小，空气流动不畅，患者间互相接触，室内飞沫传播和接触传播往往很难控制：医院建筑布局、流程不合理，造成院内感染。限制陪伴做的不够好，不能按时通风换气。 ③环境物品管理，病区治疗室、换药室、抢救室，室内不能坚持每日按时清扫，使用盘、罐个别不能定期消毒灭菌。个别科室使用后氧气湿化瓶不能及时消毒、使用中的氧气湿化瓶不能坚持每日更换、消毒后干燥保存不规范，监测湿化瓶水监测超标；使用后血压计、听诊器、体温计没有安要求消毒。病房环境以及病房卫生，管理不到位，要求晨间护理湿式清扫，扫床刷套每床1套，保持床铺清洁，床单污染及时更换。个别科室出院患者床单位终末消毒处理不到位。个别科室拖把使用，标识不清楚。④护理人员手卫生执行不规范，有些护士治疗时不戴口罩。 ⑤一次性无菌医疗用品处置不当。有些科室一次性无菌医疗用品使用后有随意丢弃和生活垃圾混装现象。

三、 改进措施 在前期工作的基础上，进一步完善护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程，重新修定标准护理计划，制定各工作环节交接流程。同时督促护理人员加强制度的学习，特别是核心制度要做到熟练掌握，如查对制度、差错事故报告制度、分级护理制度、抢救制度、交接班制度、消毒隔离制度等。

理好科室成本核算：① 强化科室人员主人翁意识，灌输成本与效益的关系，把发展看成是医院生存的第一生命线，没有了经济效益，医院的发展就成了无源之水，无本之木。严格把好收费关，做到增收节支，并注意节约每一张纸，每一度电，每一滴水。“不积小流无以成江海”，从小事 起，从点滴做起。② 医疗设备成本管理：科内很多昂贵的医疗设备，如呼吸机、电子血压计心电监护仪等，都有专人保管，每一位医护人员都能正确操作，用后注意终末处理，定期保养，并由设备科定期检测仪器性能，及时维修，延长寿命，提高设备使用率。

2、加强专科知识和专科技能的培训制定抢救操作技术培训每月进行2次业务学习，选择对新购的仪器组织学习，请专科医生为护士讲授心电图知识各种疾病的病理、生理知识。制定严谨的层级培训计划，定期考核护理常规及心电监护仪、除颤仪的使用、心肺复苏术等操作，按时按质完成考核，制定奖罚制度，充分调动护士学习的积极性，确保每位护士均能准确、熟练地进行操作和护理，防止发生护理差错，使护理安全质量得以保证。 、开展《护士条例》、《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》、 《综合医院分级护理指导原则（试行）》、《住院患者基础护理服务项 目（试行）》、《基础护理服务工作规范》、《常用临床护理技术服务规 范》等法律法规的学习，让护理人员掌握各项规章制度及法律法规条文。 建立健全各项规章制度，严格执行操作规程，不断规范护理工作 流程，制定病人安全管理预案。 加强质量监控措施管理，加大关键质量控制力度，科室建立质控小组，定期检查制度落实情况和各环节质量管理，把质量问题消灭在萌芽状态，消除和减少隐患的发生。反复强化护士的法律意识，利用晨会和平时业务学习进行法律知识与防范医疗纠纷案例的讲课，用具体案例告知护士，任何一个细小环节的疏忽，都有可能造成无法挽回的损失。定期召开安全分析会， 让护理人员结合岗位工作，寻找容易出现错误的环节，尤其对出现的问题，分析原因并制定改进措施。更新管理理念，鼓励护理人员上报安全隐患，并设立隐患自查报告奖励制度，如隐瞒不报，则按相应制 度惩罚。 加强护患沟通，建立良好的护患关系沟通是建立良好护患关系的基础。护士在病人入院时就应给对方良好的第一印象关爱病人，热情，稳重。迎合病人心理，先介绍病人最想知道的病情、用药、预后及医师的技术，同时注重微笑服务， 善于使用美好语言，多与病人交流，使病人对护士有良好的心理定位，取得其信任，可大大增进护患关系。在平时工作中， 对待病人应耐心细致，解释到位，不可因忙碌而敷衍了事。治疗时关心病人的病情和心理； 了解病人的睡眠和进餐时宣教饮食；巡视病房时全面与病人交流感受、看法，适时做好健康教育与指导。定期向患者收取征询意见表，以此反馈护理工作情况，接受患者监督，努力改善病人满意度。调查成绩与个人经济挂钩，以督促护士提高业务素质。同时注重医疗卫生法律、法规的学习，引导护士学法、知法、守法，依法规范护理行为，改进工作流程， 提高工作效率，始终以质量为核心，只有令人放心的护理质量才是构筑良好护患关系的根本所在。 规范护理文书书写，提高书写质量认真学习《病历书写规范》和《临床护理文书规范》，遵循客观、真实、及时、准确、完整的书写原则，字迹清晰，表述准确，仔细观察病情，从法律角度规范书写护理文书；禁止涂改、粘贴、错写、漏写；加强医护沟通，保持与医生病程记录一致。护士长应经常检查护理记录的书写质量，尤其是危重抢救患者或有纠纷苗头的患者，及时发现问题，及时纠正。严格交接班制度，确保护理记录的联系性。 提高医护人员对内感染工作认识，护士在护理工作中执行感染控制，是自身的职责。护士应熟练掌握预防感染发生和传播的工作方法：⑴ 在日常工作中，将控制医院感染各项措施变成医护人员的自觉行动，养成习惯，护士长要加强督促检查，做好把关。⑵限制探视，病室定时通风换气，保持病房清洁干燥及整洁。 ⑶科室使用后的氧气湿化瓶及时消毒、使用中的氧气湿化瓶坚持每日更换、消毒后干燥保存；消毒液、消毒容器要及时更换。一次性用品用后要及时放入医疗垃圾桶。⑷各项记录要齐全、真实。⑸执行各项护理操作时，要严格按照操作规范，避免给病人增加感染机会。⑹加强手卫生，手卫生是控制医院感染的重要措施，⑺加强医院感染控制知识培训，认真学习二级达标标准。

护理文书书写 篇五

第七章护理文书书写

护理文书是指根据卫生部相关文件规定，由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料。是病历的重要组成部分。

护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术清点记录和病重（病危） 患者护理记录。

各项护理文书记录应遵循“病历书写基本要求”，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。做到客观、真实、准确、及时、规范。护理文书均可以采用表格式。书写时一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第一节体温单填写、绘制要求

体温单为表格式，主要用于记录住院患者的生命体征及有关情况，以护士填写为主。按照体温单项目分为：

一、 内容

1楣栏:包括患者姓名、性别、年龄、科别病室、床号、人院日期、住院病历号（或病案号） 2.一般项目栏:包括日期、住院日数、手术/分娩后日数、时间； 3.体温、脉搏绘制栏:包括体温、脉搏描记及呼吸记录区；40℃-42℃之间记录患者入院、转入、分娩、出院、死亡时间及手术等项目； 4.特殊项目栏:包括血压、体重、身高、小便次数、大便次数、入量、出量、过敏药物、页码（住院周数）等。

二、要求

（一)楣栏、一般项目栏、呼吸记录区、特殊项目栏均用蓝黑钢笔或碳素墨水笔正楷填写，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 （二）一般项目栏: 1.日期:住院日期每页第一日及跨年度第一日需填写年-月-日（如2010-05-03）其余六日只填日。遇跨月的第1日需填写月一日（如05-03），其余只填写日期。 2.住院日数:用阿拉伯数字填写，自住院日起为“1”连续写至出院。 3.手术后日数:手术次日为术后第1日，依次填写至第14日止。如在14天内又行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。 (三）体温、脉搏绘制栏栏

1、在40℃-42℃之间的相应时间栏内，用红笔顶格纵向填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等，除手术不写具体时间外，其他一律用阿拉伯数字按24小时制填写x时x分。转科患者由转入科室填写转人入时间，格式为“转入一×时x分”。死亡时间应以“死亡一X时x分”的方式表述

2、一般病人每日测测一次体温；新人院和手术后病人每日测体温四次，连测三天；手术病人术前一日，每每日测体温四次；体温在39℃以上者，每四小时测一次体温，37.5℃以上者，每日测四次体温；待体温正常三天后恢复每日测一次。脉搏和呼吸测量次数一般同体温测量次数。特殊情况遵医嘱执行。 3.体温、脉搏、呼吸的绘制

①体温:口腔温度（口温）以蓝点“●”表示，直肠温度（肛温）以蓝圈”O”表示，腋下温度以蓝又“x”表示。相邻温度用蓝线相连。

物理降温30分钟后测得的体温用红圈“O”，表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，用红色虚线与降温前的体温相连，下次体温与物理降温前的体温相连。

病人临时外出检查等2小时内，一律补测。体温不升时，在体温描述栏35℃以下写“T不升”

②脉博 脉率以红点“”表示，心率以红圈“O”表示，相邻的脉搏和心率分别以红线相连。记录脉搏短绌时，心率与脉率各以红线相连，在两曲线之间用红笔斜线填满。

脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划“O“。

③呼吸

呼吸用蓝黑钢笔或碳素墨水笔以阿拉伯数字填写在相应的呼吸格内，表述每分钟呼吸次数；如每日记录呼吸两次以上，应在相应的呼吸格内，上下交错记录，第一次呼吸应记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸在呼吸记录区相应时间栏内以B表示。 （四)特殊项目栏: 1.血压( mmhg）用数字表示。新人院当日和每周测一次血压并记录；若为下肢血压应标注。特殊情况按医嘱测量并记录。记录方式:收缩压/舒张压（如13080）。

2、出入量(ml)记录24小时出、入总量，填入前一日栏内。不足24小时者按实际时数记录，记录方式为小时数:入量；小时数:出量，如入量18h:2500;出量18h:1500 3.小便记录前一日24小时的小便次数或小便量，填人相应日期内。不足24小时尿量的记录方式为小时数:尿量，如8h:60;尿失禁和留置尿管用“*”表示。 4.大便次数记录患者前24小时的大便次数，无大便记为“0”，灌肠以”E“表示，分子为灌肠后大便次数，如”2/E”表示灌肠后大便2次；“3/2E”表示灌肠两次后大便3次；“1/2E表示灌肠前自解大便一次，灌肠后大便2次；大便失禁，人造肛门用“*”表示。 5.体重(kg)新入院当日和每周测一次体重并记录。因病情等原因不能测体重者此栏内按患者具体情况记录“卧床”或“平车“”。

6、身高(cm)新人院患者当日应测量身高并记录。

7、药物过敏用黑蓝笔写药名及括号，阳性用红笔写“+”表示。如有过敏史应用红笔记录过敏的药物

8．特殊治疗如记录特殊药物的治疗用量及特殊治疗等，由医师填写。 9.空格栏:可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等 (五)页码用黑蓝笔阿拉伯数字填写。

（六）使用HS系统的医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。

第二节医嘱单书写及处理要求

医嘱单分为长期医嘱单和临时医属单。

一、长期医嘱嘱单

1、相栏:包括患者姓名、性别、年龄、科别病室、床号、住院病历号（或病案号）； 2.内容:包括医嘱开始日期和时间、长期医属内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间；护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归人病历。

3、长期医嘱内容:①疾病护理常规；②护理级别；③饮食；④病重或病危（如一般疾病则不写）；⑤各种特殊体位；⑥特殊处理:如测血压、脉搏、呼吸q2h,记出入量；雾化吸入等；①常用口服药；③注射用药；⑨静脉点滴用药。

二、临时医嘱单

1、楣栏:包括患者姓名、性别年龄、科别病室、床号、住院病历号（或病案号）； 2.内容:包括下达医嘱的日期、时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护土签名、页码等。其中由医师填写下达医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。

3、临时医嘱的内容为临时处理的医疗措施包括各种检查和治疗、处置等。

三、书写要求

1、医嘱内容及开始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，采用24小时制应当具体到分钟。

2．静脉输入多种药物时，应合理分步开出医嘱，护士严格按医嘱分步执行。 3.医嘱不得涂改。临时医嘱需要取消时，应当使用红色墨水笔标注“取消”字样，医生签全名，并通知护士。

4、长期备用医嘱（PRN医嘱）应写在长期医栏内，执行前需查看上一次医嘱执行时间；每执行一次均应在临时医嘱栏内做记录，并注明执行时间。 5.临时医瞩有效时间在24小时内。指定执行的临时医应严格在指定日时间内执行。（即刻医属执行时间不超过15分钟）。临时备用医嘱（SOS医嘱）仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效。每项临时医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名

6、重整医属时，由医生进行，应在原医弱最后一行下面用红笔划一横线，在线以下写重整医”和日期、时间、整理人。另取一张医嘱单，在第一行格内写“重整医嘱”，并在日期和时间栏内注明当时重整医属的日期和时间。将红线以上有效的长期医按序抄于以下，但不得改动原医日期、时间和内容。

7、分娩或手术后应在原长期医属下划一红线，表示以前医属全部停止。患者转科、出院死亡时应在临时医属栏内注明转科、出院、死亡时间，并用红笔在长期医下划一横线。

8、一般情况下，护土不执行口头医，若因抢教危重患者要执行口头医属时，护士应当复述医嘱内容，在得到医生认可后方可执行，抢救结東后医师应当即刻据实补记医嘱（不得超过6小时）。

9、有药物过敏试验的医嘱，应将结果记入临时医嘱内，阳性者用红笔写“+”，阴性者用蓝笔写“一”，并注明药物批号。

10、同一护土在处理同一日期和时间下达的多项医属时，可在第一项和最后一项医属的日期、时间栏内签注处理、执行日期、时间，并签全名，中间的各项医嘱的日期、时间、护士签名均可用“””代替。

第三节病重（病危）患者护理记录

病重（病危）患者护理记录是指护土根据医属和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。适用于所有病重病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者。护理记录以护理记录单的形式记录

一、内容

1、楣栏:包括患者姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院病历号（或病案号）诊断、入院日期和时间、护土签名、页码等

2．填写内容:包括记录日期和时间、患者生命体征、意识状态、血氧饱和度、吸氧及流量、皮肤情况、管路护理情况、出人液量及各种仪器监测指标、病情变化、护理措施、主要医嘱执行情况及效果、护土签名、页码等。

3．不同专科的护理记录表格可以根据专科特点设计，以简化、实用为原则。

二、要求 1．根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点，密切观察并及时客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施和效果等；记录时间采用24小时制，应当具体到分钟。

2．根据患者实际意识状态选择填写清醒、嗜睡、谵妄、意识模糊、昏睡、浅昏迷深昏迷等。 3.吸氧。单位为升/分(L/min)，直接在相应栏内填人数值，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩、鼻塞等，不需填写数值单位。

4、皮肤情况，根据患者皮肤情况，皮肤正常者以“V”表示；出现异常情况者（如压疮病历书写规范出血点、破损、水肿等）以“x”“表示，并在病情观察栏内具体描述异常情况

5、管路护理。根据患者置管情况填写相关置管名称，如:静脉置管、导尿管、引流管等。管路正常者以“V”表示；出现异常情况者以“×”表示，并在病情观察栏内具体描述异常情况。 6.准确记录出入量

（1）入量单位为毫升(m)包括:每餐所进食物、饮水量（包括口服及鼻饲管、肠管输注的营养液等）经静脉输注的各种药液等。

（2）出量单位为毫升(m)包括:尿量、大便、呕吐量、各种引流量等。除记录液量外还需将颜色、性状记录于病情栏内。

（3）下年7时应小结日间(7:00-19:00)液体出入量，在项目栏中写

12小时小结”或 x小时小结”，并用蓝黑笔双线标识。次晨7时用蓝黑笔总结24小时(7:00-7:00)出入液量，并用红笔双线标识，然后记录在体温单上。不足12小时或24小时的按实际记录时数小结或总结。

7、根据患者病情决定记录频次。体温若无特殊变化时至少每日测量4次，患者发生病情变化或抢救时应随时客观、准确记录，遇有特殊情况，应在6小时内据实补记

8、手术患者应记录麻醉方式、手术名称、去手术室时间、返回病室时间及患者状况、伤口、引引流及各种管道情况等。

9、死亡患者应重点记录抢救经过抢救时间、死亡时间 10按时间先后，于相应栏内记录备用医嘱执行情况 11.每次记录应在护土签名栏内签全名。

第四节手术清点记录

手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用器械、敷料等的记录，应当在手术结東后即时完成。

一、内容

1、楣栏:包括患者姓名、性别、年龄科别病室、床号、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况（血型、血液成分名称、输血量）。

2．清点内容:包括术中所用各种器械、辅料名称和数量清点核对情况；器械护土和巡回护土签名。

二、要求

1．填写完整、清晰、不涂改、不漏项。 2．物品的清点要求与记录: (1)手术开始前，器械护土和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称数量，并逐项准确填写。确认手术所用无菌包内器械干燥、洁净、包内化学指示物合格后方可使用。同时将包外标识留存，粘贴或记录于手术清点记录单的背面。体内植入物的条形码标识，也粘贴于手术清点记录单的背面。

（2）手术中追加的器械、敷料应及时记录。 (3)手术中需交接班时，器械护士、巡回护土要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护土如实记录，交、接班护土分别签名 (4)手术结束前，器械护士和巡回护土共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。

（5）清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不相符合时，护土应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，应报告上级医师处理。护土应在清点记录单“备注”栏内注明，并由手术医师签名

（6）记录单中物品的空白项目应由右上至左下画一斜线。

（7）表格内的清点数目必须用数字清晰填写，不得用打“V"表示；不得采用刮、粘、涂等方法涂改。

3、“备注”栏内记录术中出现的特殊问题及处理情况，需医师签字的项目要请医师确认后签全名。 4.手术清点记录应当在手术结束后后即时完成；器械护士、巡回护士在手术清点记录单上签全名，签名要清晰可辨。

5、术毕，巡回护土将手术清点记录单放于患者病历中，一同送回病房，并与病房护士共同交接患者，双方签字。

第八章病历排列顺序

一、运行病历排列顺序 1.体温单 2.医嘱单 3.人院记录 4.病程记录 5.术前讨论记录 6.手术同意书 7.麻醉同意书

8、麻醉术前访视记录 9.手术安全核査记录 10.手术清点记录 11.麻醉记录天 12.手术记录

13、麻醉术后访视记录 14.术后病程记录

15病重（病危）患者护理记录 16.出院记录 17.死亡记录

18输血治疗知情同意书

19特殊检查（特殊治疗）同意书 20.会诊记录

21病危(重)通知书 22病理资料

23、辅助检查报告单 24.医学影像检查资料

二、出院病历排列顺序 1.住院病案首页 2.人院记录 3．病程记录 4.术前讨论记录 5.手术同意书 6.麻醉同意书

7、麻醉术前访视记录 8.手术安全核査记录 9.手术清点记录 10麻醉记录 11.手术记录

12、麻醉术后访视记录 13.术后病程记录 14.出院记录 15.死亡记录

16死亡病例讨论记录 17输血治疗知情同意书

18、特殊检查（特殊治疗）同意书 19.会诊记录、病危(重)通知书 20病理资料、辅助检查报告单 21.医学影像检查资料 2.体温单 23.医嘱单

24、病重（病危）患者护理记录

护理文书整改措施 篇六

篇一：医院护理文件书写中存在的不足及整改措施 护理文件书写中存在的不足及整改措施

护理病情记录，是记录和反应患者在住院期间护理的全过程，是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。在内容上既如实地反映患者病情的变化过程，也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的情况。是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载，它是病历的重要组成部分，为提高我院护理文书书写质量，提高整体医疗水平。于2007 年3 月，参照《病历书写基本规范》对已入档病历进行抽查和运行病历检查，围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析，并提出相应的整改措施。 1 材料与方法

从2005 年1 月至2006 年12 月病案室入档的病历中随机抽查800 份，运行病历200 份，针对护理方面的内容，即体温单、医嘱单及护理记录单等，按医院护理病历书写规范要求认真检查，对发现的问题进行统计分析。 2 结果

2、 1 医嘱单与护理记录单存在的问题

在1000 份病历中，发现医嘱单与护理记录单存在问题175份（17. 5 %） 。其中: （1) 数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况59 份(33. 71 %） ； （2) 护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续分别为31 份(17. 71 %） 、24 份（13. 71 %） 、19份（10. 86 %） 、16 份（9. 14 %） ； （3) 过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15 份(8. 57 %） 与11 份（6. 29 %） 。 2. 2 体温单存在的问题

在1000 份病历中，发现体温单存在问题61 份（34. 86 %） 。其中: （1) 体温与病程记录不符23 份(37. 71 %） ； （2) 盖章不清、记录不规范21 份(34. 43 %） ； （3) 格式书写错误17 份(27. 87 %） 。 3 讨论

3、 1 问题分析

从护理病历书写规范与法律的角度，对调查发现的问题进行分析。 3. 1. 1 真实性缺陷

民营医院护理文件书写中存在的不足及整改措施

护理病情记录，是记录和反应患者在住院期间护理的全过程，是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。在内容上既如实地反映患者病情的变化过程，也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的情况。是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载，它是病历的重要组成部分，为提高我院护理文书书写质量，提高整体医疗水平。于2007 年3 月，参照《病历书写基本规范》对已入档病历进行抽查和运行病历检查，围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析，并提出相应的整改措施。 1 材料与方法

从2005 年1 月至2006 年12 月病案室入档的病历中随机抽查800 份，运行病历200 份，针对护理方面的内容，即体温单、医嘱单及护理记录单等，按医院护理病历书写规范要求认真检查，对发现的问题进行统计分析。 2 结果

2、 1 医嘱单与护理记录单存在的问题

在1000 份病历中，发现医嘱单与护理记录单存在问题175份（17. 5 %） 。其中: （1) 数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况59 份(33. 71 %） ； （2) 护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续分别为31 份(17. 71 %） 、24 份（13. 71 %） 、19份（10. 86 %） 、16 份（9. 14 %） ； （3) 过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15 份(8. 57 %） 与11 份（6. 29 %） 。 2. 2 体温单存在的问题

在1000 份病历中，发现体温单存在问题61 份（34. 86 %） 。其中: （1) 体温与病程记录不符23 份(37. 71 %） ； （2) 盖章不清、记录不规范21 份(34. 43 %） ； （3) 格式书写错误17 份(27. 87 %） 。 3 讨论

3、 1 问题分析

从护理病历书写规范与法律的角度，对调查发现的问题进行分析。 3. 1. 1 真实性缺陷

护理文书是护士对护理对象所实施的一系列护理活动的真实体现。检查中发现有些护士按照自己的意向和需要调整修改护理记录，有些重写出于一个人的笔迹，导致不同程度的失真现象，在医嘱单与护理记录单存在的问题中所占比重较大， 达22. 4 %。(1) 为了保持页面清洁，刮去原来的字迹或重新整页抄写，尤其对一些关键词或重要数字进行涂改，一旦发生医疗纠纷，其可信度低； (2) 同一个人的字迹完成不同班次的记录，并代签姓名及时间等，反映了护士法律意识淡薄，缺乏自我保护及证据意识。 3. 1. 2 客观性缺陷

护士对主观与客观的判断相混淆，对动态观察病情描述不准确、用词不恰当等。护理文书应是护士通过观察、检查等得到的客观情况以及围绕护理问题所采取的护理措施，内容应突出护理行为反应护理效果。此外，护理措施中合理饮食也缺乏具体内容。类似不客观的记录，占医嘱单及护理记录单存在问题的14. 5 %。 3. 1. 3 准确性缺陷

护理记录中，应不断对病人进行评估，使护理记录能反映病人的现状，如一份在院病人是外院带入压疮的，护士对压疮进行了详细观察，但其记录为“骶尾部有压疮，已给予处理”，而对其压疮的分期、面积大小、深浅度未作记录，相应的护理措施及动态效果评价也未作详细记录，一旦因病人不满意而投诉时，医护人员将很难举证其中的因果关系。 3. 1. 4 及时性缺陷

检查中医嘱执行时间有误占医嘱单存在问题的15. 4 %。如病人请假外出及拒绝辅助检查等，报告医生及签字不及时等。 3. 1. 5 连续性缺陷

在检查中还发现护理记录书写不连续的问题，如术后病人的伤口疼痛、便秘等问题，护理措施后的症状缓解程度、时间等均没有详细记录，其护理评价也欠缺。这种连续性缺陷记录，占医嘱存在问题的6 、7 % ，也是最常见的护理文书书写问题。这是护士在处理日常护理工作时，往往只注重完成具体操作，忽视工作环节的整体性、连续性。 3. 2 影响因素

3、 2. 1 与护士知识不全面有关

护士基础理论较差、年轻经验不足、知识面窄，影响了护理文书的书写质量，另外由于长期护理工作受功能制的思想束缚，使护士缺乏全面观察，分析判断问题的能力。

3、 2. 2 与护士责任心和工作态度有关。一是护士对护理文书的重要性认识不足，表现为书写时粗心大意。二是缺乏对护理工作的敬业精神。 3. 2. 3 法律意识淡薄

护理记录也是一个重要的具有法律效应的医疗文书。特别是《医疗事故处理条例》实施后，明确规定患者有权复印护理记录。在临床实践中，护士更多的是考虑如何尽快解决影响病人的健康问题，而忽视潜在的法律问题，对一些可能引起护患纠纷的因素认识不足，护士普遍自我保护不强。 3. 3 管理对策

影响护理文书书写质量的关键是人，是护士本身，从这一点出发，我们重点采取下列措施。 3. 3. 1 强化法律意识，明确护理记录的作用

3、 3. 1. 1 利用院内业务培训、专题讲座、案例讨论、护理查房等形式提高护士对护理记录重要性的认识，从而达到自觉维护护患双方权益的目的。

3、 3. 1. 2 有计划、有组织地对护士进行“三基”训练，结合医院的需求，派护士外出进修或参观学习，提高护士综合素质。

3、 3. 1. 3 举办法律知识讲座，对护理文书中潜在的法律问题进行学习和讨论。 3. 3. 2 加强责任心、培养敬业精神

对责任心不强、粗心的护士，在运用制度进行约束的同时，帮助她们认识护理文书质量的重要性；对积极进取、工作中做出成效的护士予以表彰和奖励。 3. 3. 3 充分发挥护理管理人员的领导与指导作用

3、 3. 3. 1 要求护士长每天检查护理病历的书写情况，每周发挥科室质量控制小组的作用，检查动态书写情况，发现问题及时改正。并利用早交班时间学习护理病历的书写规范，通报存在问题。

3、 3. 3. 2 健全考核机制，进行全面质量考核，各病区每周自查，护理部每月专项检查，并进行护理书写质量反馈和整改要求。护理记录内涵质量的提高，是一个漫长的过程，需要我们不断提高护士的整体素质，业务水平，需要对护士的观察能力，沟通能力，专科理论水平，甚至文字书写等多方面的能力进行持续改进。篇二：护理整改措施

护理整改措施

在今年8月份我院迎来上级领导及有关专家对我院进行检查指导。通过这次检查发现医院内存在许多问题，根据这些问题我们整改如下。 护理存在问题：

大部分“护理文件资料”无制定日期；《分级护理制度》未更新；“采血室”无显著标示；《护理不良事件记录》为“0”记录，无“缺陷记录”； 输液室无《输液巡视记录》；《社区出诊服务记录》用“圆珠笔”记录，《操作记录单》“无生命体征”评估、《家庭治疗操作处置单》不规范。

整改措施：进一步完善护理文件资料，按要求制定各项制度；分级护理制度及时更新。在采血室明显位置悬挂“标示”； 护理质量的质控实行院长领导下的护理部－护士长－全体护士的三级质量管理监控，落实护理质量的持续改进，加强专项质控，落实纠纷缺陷管理，使用北京市护理质控中心统一下发的《护理不良事件上报登记表》，鼓励职工主动上报“护理不良事件”； 加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。加强护理文件的书写：集中组织进行文件书写培训，要求记录内容要客观、

真实、无错字、字迹清晰、无涂改、运用医学术语准确，质控人员和护士长经常检查，发现问题及时整改，对共性问题护士长会议进行讨论统一。按照《北京市社区卫生服务技术与管理分册》中“护理文件书写要求”制定“社区出诊服务记录”；完善社区出诊服务规范、护理质量标准与工作流程。护理方面，加强护理人员培训，健全护理工作职责和岗位职责。 整改结果：

1、对《护理文件资料》进行修改并添加制定日期。

2、对《分级护理制度》进行了更新。

3、在“采血室”明显位置悬挂标示。

4、制定《不良事件主动报告制度》，鼓励职工主动上报护理不良事件。

5、按要求规范护理文件书写，制定“社区出诊服务记录”。 上地社区卫生服务中心篇三：护理文书书写存在的问题

转换语，使得记录不连贯。（9）医护配合不协调，记录出现相互矛盾。医生和护士的记录出现书写时间、内容等的不一致。比如医师记录引流量为200ml，而护士记录为150ml；护士记录鼻腔无出血，而医师记录鼻腔出血。 出现两者不一致或自相矛盾时就容易对护理记录的真实性产生怀疑。（10）缺少必要的记录内容。对未执行的临时医嘱护理记录中未说明原因；对特殊用药（如化疗药、白蛋白、甘露醇等）无观察记录。 2 护理文书书写存在问题的原因分析

2.1 医护之间缺少沟通 医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等的不一致。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。

2.2 习惯代替了合法性 如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置导尿，而护士凭自己的临床经验觉得下午输完液以后拔除尿管妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象。 2.3 病情观察不严密 部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，造成了医护记录不一致。 2.4 护士观念淡薄，缺乏保护的 没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。

2.5 责任心不强 个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，出现漏记、错记的现象。

2.6 部分护理人员低下 护士观察病人的以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。 3 护理文书书写存在问题的改进方法与措施 3.1 转变观念，增强法律意识 护士一定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。

3.2 医护之间多沟通 医护通过沟通，使医护记录达成一致。尤其是抢救结束后，最好坐在一起共同回顾进行补记。 3.3 加强专科知识培训，提高观察病情的能力3.4 加强对护理人员书写能力的培训 护理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士学习，进行培训，对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取整改措施。

3.5 加强检查指导、督促和考核 护理部、护士长、科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导，及时发现问题，及时修改，在检查和指导的过程中，要坚持护理记录必须遵循客观事实的原则。严禁主观臆断，注意前后呼应，不能自相矛盾。 3.6 做你所写，写你所做

护理文书书写 篇七

一、护理文书类别

护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、入院评估单、出院评估单、压疮风险评估表、跌倒/坠床风险评估表、手术护理记录单、手术安全核查表、护理记录单。护理文书均可以采用表格式。

二、护理文书内容及要求

护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。文件书写均采用蓝黑色或黑色钢笔及中性笔书写。执行者须签全名。未注册护士、实习学生不能单独签名，应经具有合法执业资格的护士审阅、修改并签名。采取以下方式签名：老师（注册护士）／学生（未注册护士）。

（一）体温单

体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。

（二）长期医嘱单

长期医嘱单内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、执行时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。

（三）临时医嘱单

临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。

（四）手术护理记录单。

手术护理记录单内容包括患者姓名、科别、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、床号、手术日期、手术名称、手术用物清点核对情况、护理记录、粘贴体内植入物条形码和爬行卡。

（五）手术安全核查表

手术安全核查表内容包括姓名、性别、年龄、日期、科别、住院病历号（或病案号）、实施手术名称、患者麻醉手术前核查内容、皮肤切开前核查内容、患者离开手术是之前核查内容、手术医生签名、麻醉师签名、巡回护士签名。其中，患者麻醉手术前情况由手术医生填写，皮肤切开情况有麻醉师填写。

（六）护理记录。 护理记录适用于所有病重、病危患者，以及二、三级护理病情发生变化的患者，需要监护的患者；手术、特殊治疗或特殊用药者； 医嘱需记录相应的客观指标者；各专科有特殊要求者；有自杀倾向的患者；有行为异常、精神障碍者。护理记录以护理记录单的形式记录，内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则，突出中医护理的特色。

（七）入院评估表

入院评估表为患者入院时的评估，由当班责任护士完成。评估内容应客观、真实、及时。

（八）出院评估表

出院评估表为患者出院时的评估，由当班责任护士完成。评估内容应客观、真实、及时。出院宣教应具有个性化。

（九）压疮风险评估表

压疮风险评估表为住院患者发生压疮的风险评估，由当班责任护士完成。

（十）跌倒/坠床风险评估表

跌倒/坠床风险评估表为住院患者发生跌倒/坠床的风险评估， 由当班责任护士完成。

体温单填写说明

按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下：

一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。 三、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

（一）日期：住院日期首页第1日及跨第1日需填写年-月-日（如：2010－03－06）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。

（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

（三）手术后天数：自手术次日开始计数，用红笔连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

（四）体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 1．体温

（1）40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。患者入院、转入、死亡等项目后画一竖线，其下用中文书写时间。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写。 （2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 （3）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。

（4）体温不升时，用红钢笔在35℃线以下书写“不升”二字，不再与相邻温度相连。

（5）物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。下次测得的温度用蓝线仍与降温前温度相连。

（6）若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温时，则在体温单40℃－42℃之间用红钢笔在相应的时间纵格内填写“拒测”、“外出”、或“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。 2．脉搏

（1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。 （2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。 3．呼吸

（1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。 （2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。 （3）使用呼吸机患者的呼吸以○R表示，在体温单相应时间内顶格用黑笔画○R。

（五）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。 1．血压

（1）记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。 （2）记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。 （3）单位: 毫米汞柱（mmHg）。 2．入量

（1）记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。 （2）单位：毫升（ml）。 3．出量

（1）记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。 （2）单位：毫升（ml）。 4.尿量

（1）以毫升（ml）为单位，记前一日24小时尿液总量，每天记录1次。

（2）排尿符号：导尿以“C”表示；尿失禁以“※”表示。例如：“1500/C”表示导尿患者排尿1500ml。 5．大便

（1）记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。

（2）特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次

灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。 （3）单位：次/日。 6．体重

（1）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。

（2）特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”。

（3）单位：公斤（kg）。 7．身高

（1）记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。 （2）单位：厘米（cm）。 8．空格栏

可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况、药物过敏试验等。例：药物过敏试验 青霉素（＋）。

一、记录频次：

护理记录单书写规范 病危患者、特级护理患者应严密观察病情，随时记录，不得少于30分钟记录1次；病重患者、一级护理患者随时观察病情，根据患者病情状况适时记录，但不得少于一小时记录一次。

二、三级护理带管路的病人和有压疮的病人，每周记录一次。长期住院的二级患者每四周记录一次。

二、三级患者病情变化随时记录。手术患者，术前一天每班次记录一次，术后连续记录三天，有病情变化随时记录。有自杀倾向、行为异常、精神障碍的患者，每个班次都有交接记录，有变化随时记录。各专科有特殊要求者，各科护士长视情况而定。

二、记录内容及要求：

1、在项目栏内只需填写相应的序号。

2、意识：根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。

3、体温：单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

4、脉搏：单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

5、呼吸：单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

6、血压：单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

7、血氧饱和度：根据实际填写数值。

8、吸氧：单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。

9、出入量

（1）。入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 （2）。出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。 （3）．出入水量24小时总结二次，用蓝黑墨水占二格划两条横线，并注明总结时间。

10、病情观察及措施: 简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施，体现中医辨证施护内容。

11、危重患者记录护士长每班检查，并签全名。

12、设定项目以外的情况，如专科症状、体征和处置要点等其他内容记录在“病情观察及措施”栏中。

13、手术病人要记录麻醉方式、清醒时间、回病房后情况，如血压变化、伤口敷料有无渗出、输液和引流情况、镇痛药使用时间、剂量和效果等。次日手术应记录术前准备、用药及睡眠等。术后连续记录三天。

14、护士执行医嘱后，要在执行医嘱的时间栏内或门急诊病人手册相应医嘱项目的右下方，注明执行时间并签全名。

15、一般情况下护士不执行口头医嘱；紧急情况医生下达的口头医嘱，护士应复诵一遍，抢救后医生即可据实补记医嘱，护士要记录具体执行时间并签全名。

16、在临时医嘱单或病人（门诊）就诊手册上，过敏试验阴性结果用蓝黑墨水记录，阳性用红墨水记录于药名后，括号用蓝黑墨水记录。判断结果必须两位护士，均全全名。青霉素阳性结果用红墨水记录在体温单首页。

17、跌倒／坠床风险护理评估表书写要求 根据患者的实际情况填写得分，产生分数的填写护理措施，家属签字。每周评估一次跌倒/坠床风险评估记录表，并签字。 18.压疮风险护理评估单书写要求

根据患者的实际情况填写得分，得分≤16分，填写护理措施，告知家属并签字；得分≤12分，每周评估一次，填写压疮观察记录表1.2；院外带压疮入院的患者，不再填写压疮风险护理评估单。

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